Formulaire | Manon-ergothérapie

Formulaire de demande de prise en charge

Vous le savez peut-être, les cabinets d’ergothérapie font face à une forte demande. Afin de pouvoir organiser au mieux les prises en charge, je vous invite à remplir ce formulaire.
Je vous recontacterai dès que possible pour vous informer des disponibilités et des possibilités de suivi.

Prénom Nom *

Nom / Prénom du représentant

Adresse *

NPA Localité *

Adresse e-mail

Numéro de téléphone *

N°AVS *

Assurance *

Date de naissance *

Ergothérapie recommandée par *

Motif principal de la demande *

Motifs enfants

Retard de développement (bébé ou enfant)
Difficultés de motricité fine (écriture, découpage…)
Troubles du tonus ou de la coordination
Troubles DYS
Hypersensibilité ou troubles sensoriels
Difficultés d’attention, de planification ou d'organisation
Besoin d’adaptations scolaires ou d’outils spécifiques

Motifs adultes

Troubles de la sensibilité
Difficultés de motricité fine
Troubles de l'équilibre et de la marche
Post-opération ou accident

Intérêt pour thérapie avec le chien *

oui
non

Disponibilités *

Mardi
Jeudi
Vendredi

Message

Pour l'ordonnance : Si vous n'en avez pas encore je vous serais gré de vous en procurer une dès qu'une date de début de prise en charge est fixée.